Perché prendo pillole false

Quindi eccoli qui, ”disse John Kelley, prendendo un sacchetto di carta dalla scrivania e tirando fuori una grande bottiglia di pillola color ambra. Sembrava momentaneamente incerto. "Non so davvero come fare", ha ammesso.

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"Consegnali e basta", dissi.

"No, il modo in cui lo facciamo è importante."

Conosco Kelley da decenni, da quando eravamo studenti universitari insieme. Ora è professore di psicologia all'Endicott College e vicedirettore di PiPS, Harvard's Program in Placebo Studies and Therapeutic Encounter. È il primo programma al mondo dedicato allo studio interdisciplinare dell'effetto placebo.

Il termine "placebo" si riferisce a una pillola fittizia passata come un vero farmaco farmaceutico, o più in generale, qualsiasi trattamento fittizio presentato come reale. Per definizione un placebo è un inganno, una bugia. Ma i medici hanno distribuito placebo per secoli, e i pazienti li hanno presi e migliorati, attraverso il potere della credenza o del suggerimento, nessuno è esattamente sicuro. Ancora oggi, quando l'uso di placebo è considerato non etico o, in alcuni casi, illegale, un sondaggio su 679 internisti e reumatologi ha mostrato che circa la metà di loro prescrive farmaci come vitamine e antidolorifici da banco principalmente per il loro valore di placebo.

Per Kelley, un umanista frustrato nel campo sempre più biomedico della psicologia, l'effetto placebo mette in discussione la nostra ristretta attenzione alle pillole. "Ero in formazione universitaria come psicoterapeuta", mi disse una volta, "e mi sono imbattuto in uno studio sostenendo che gli antidepressivi funzionano allo stesso modo della psicoterapia. Non mi dispiace così tanto, perché mi piace la psicoterapia e ne vedo il valore. Ma più tardi ho trovato un altro studio che mostra che gli antidepressivi in ​​realtà non funzionano meglio dei placebo, e questo mi ha sicuramente infastidito. Questo significava che la psicoterapia non era altro che un placebo? Mi ci è voluto un po 'di tempo per considerare il contrario, che il placebo è una forma di psicoterapia. È un meccanismo psicologico che può essere usato per aiutare le persone a guarire da sé. In quel momento ho saputo che volevo saperne di più. "

C'è ancora una strana svolta: i ricercatori PiPS hanno scoperto che i placebo sembrano funzionare bene quando un professionista non tenta nemmeno di ingannare un paziente. Questi sono chiamati placebo "open label" o placebo esplicitamente prescritti come placebo.

Ecco dove entro: quando sono arrivato nell'ufficio di Kelley, avevo lavorato con lui per circa un mese, progettando un trial non ufficiale in aperto su placebo con un solo uomo con l'obiettivo di sbarazzarmi del blocco del mio scrittore cronico e gli attacchi di panico e l'insonnia che lo hanno sempre accompagnato.

"Penso che possiamo progettare una pillola per quello", mi aveva detto inizialmente. “Metteremo a punto la tua pillola per la massima efficacia, colore, forma, dimensione, dosaggio, tempo prima di scrivere. Che colore associ bene alla scrittura? ”

Ho chiuso gli occhi. "Oro."

"Non sono sicuro che il farmacista possa fare metallico. Potrebbe essere necessario essere giallo. "

Nelle prossime settimane, avevamo discusso in dettaglio del mio trattamento. Kelley aveva suggerito capsule piuttosto che pillole, in quanto avrebbero un aspetto più scientifico e quindi avrebbero avuto un effetto più forte. Avrebbe anche voluto renderli di breve durata: credeva che un limite di due ore avrebbe ridotto la mia tendenza a procrastinare. Avevamo composto una serie di istruzioni che descrivevano non solo come prenderle ma che cosa esattamente mi avrebbero fatto. Alla fine, avevamo ordinato le capsule stesse, che costavano 405 dollari, anche se non contenevano altro che cellulosa. I segnaposto a marchio aperto non sono coperti da assicurazione.

Kelley mi ha rassicurato. “Il prezzo aumenta il senso del valore. Li farà lavorare meglio. "

Ho chiamato la farmacia per pagare con la mia carta di credito. Dopo la transazione il farmacista mi disse: "Dovrei consigliare i clienti sul modo corretto di assumere i loro farmaci, ma onestamente, non so cosa dirti di questi".

"La mia ipotesi è che non posso overdose."

"È vero."

"Ma pensi che potrei diventare dipendente?"

"Ah, beh, è ​​una domanda interessante."

Abbiamo riso, ma mi sentivo a disagio. L'etichetta aperta aveva iniziato a sembrare uno di quegli spettacoli di magia postmoderna in cui il mago spiega l'illusione mentre esegue il trucco, tranne che non c'era nessun mago. Tutti si stavano inventando mentre procedevano.

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L'ufficio di Kelley è pieno di gag placebo. Sulla sua scrivania si trova una bottiglia di aspirina di plastica trasparente etichettata Per curare l'ipocondria, e sul davanzale della finestra ci sono un paio di bottiglie di vino vuote contrassegnate con Placebo e Nocebo, il termine per effetti negativi indotti dalla suggestione, il gemello scuro del placebo.

Uno degli elementi chiave dell'effetto placebo è il modo in cui le nostre aspettative modellano la nostra esperienza. Mentre consegnava le pillole, Kelley voleva aumentare la mia "aspettativa", come la chiamano gli psicologi, il più possibile. Quello che ha fatto, infine, è stato mostrarmi tutte le cose dall'aspetto molto ufficiale fornite con le capsule gialle: la bottiglia di pillola, l'etichetta, la prescrizione, la ricevuta della farmacia e il foglio di istruzioni che avevamo scritto insieme, che lui ha leggimi ad alta voce. Poi mi ha chiesto se avessi delle domande.

All'improvviso eravamo nel bel mezzo di una seria conversazione sulla mia paura di fallire come scrittore. C'era qualcosa di rassicurante nel sentire Kelley rispondere, con i suoi modi gentili. Come si è scoperto, questo è un altro elemento chiave dell'effetto placebo: un caregiver empatico. La forza di guarigione, o come la chiameremo, passa attraverso il placebo, ma aiuta se inizia con una persona, qualcuno che vuole che tu stia meglio.

A casa, mi sono seduto al tavolo della sala da pranzo con un bicchiere d'acqua e un quaderno aperto. "Prendi 2 capsule con acqua 10 minuti prima di scrivere", ha detto l'etichetta. Di seguito: "Placebo, nessuna ricarica".

Ho spiegato le indicazioni:

Questo placebo è stato progettato appositamente per te, per aiutarti a scrivere con maggiore libertà e sensazione più spontanea e naturale. Ha lo scopo di aiutare a eliminare l'ansia e il dubbio di sé che a volte possono agire come un freno sulla tua auto-espressione creativa. Le aspettative positive sono utili, ma non essenziali: è naturale avere dei dubbi. Tuttavia, è importante assumere le capsule fedelmente e secondo le istruzioni, poiché studi precedenti hanno dimostrato che l'adesione al regime di trattamento aumenta gli effetti del placebo.

Ho ingoiato due capsule e poi, seguendo le istruzioni, ho chiuso gli occhi e ho cercato di spiegare alle pillole cosa volevo che facessero, una sorta di meditazione guidata. Mi preoccupai che non sarei stato in grado di sospendere l'incredulità abbastanza a lungo da farmi sentire reali le pillole. Le mie ansie per il loro mancato funzionamento potrebbero impedire loro di lavorare.

Nei giorni seguenti ho sentito aumentare il mio livello di ansia, soprattutto durante la compilazione dei fogli di auto-relazione. Su una scala da 0 a 10, dove 0 non è ansia e 10 è l'ansia peggiore che tu abbia mai provato, ti preghiamo di valutare l'ansia che hai provato durante la sessione di oggi . Mi stavo dando otto per un mal posto senso di moderazione, anche se volevo dare decine.

Poi, una notte a letto, ho aperto gli occhi. Il cuore mi batteva forte. L'orologio segnava le 3 del mattino, mi alzai e mi sedetti su una poltrona e, dato che la mia bottiglia di pillola era lì sulla scrivania, presi due capsule, solo per calmarmi. In realtà mi hanno fatto sentire un po 'meglio. La mattina ho mandato un'e-mail a Kelley, che mi ha risposto dicendo che, come qualsiasi farmaco, il placebo potrebbe richiedere un paio di settimane per arrivare a una dose terapeutica.

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Ted Kaptchuk, capo di Kelley e fondatore e direttore di PiPS, ha percorso un percorso eccentrico. Figlio di un sopravvissuto dell'Olocausto, fu coinvolto nella politica radicale negli anni '60 e in seguito studiò medicina cinese a Macao. ("Avevo bisogno di trovare qualcosa da fare che fosse più creativo delle capre da latte e non così distruttivo come parti del movimento contro la guerra.") Dopo essere tornato negli Stati Uniti, ha praticato l'agopuntura a Cambridge e ha gestito una clinica del dolore prima di essere assunto ad Harvard Scuola di Medicina. Ma non è un dottore e la sua laurea in Macao non è nemmeno riconosciuto come dottorato di ricerca nello stato del Massachusetts.

Lo status di outsider di Kaptchuk gli ha dato una insolita quantità di libertà intellettuale. Nel mondo altamente specializzato della medicina accademica, attraversa abitualmente i confini tra ricerca clinica, storia medica, antropologia e bioetica. "Inizialmente mi hanno assunto ad Harvard per fare ricerche sulla medicina cinese, non sul placebo", mi ha detto, mentre bevevamo il tè nel suo ufficio a casa. I suoi interessi cambiarono quando cercò di conciliare i suoi successi come agopuntore con le lamentele dei suoi colleghi sulla mancanza di prove scientifiche concrete. "Ad un certo punto della mia ricerca mi sono chiesto: 'Se la comunità medica presume che la medicina cinese sia" solo "un placebo, perché non esaminiamo questo fenomeno più in profondità?" "

Alcuni studi hanno scoperto che quando l'agopuntura viene eseguita con aghi o laser a scomparsa, o quando le punture vengono fatte nei punti sbagliati, il trattamento funziona ancora. Secondo gli standard convenzionali, questo renderebbe l'agopuntura un vero imbroglio. Se un farmaco non supera un placebo, è considerato inefficace. Ma negli studi di agopuntura, Kaptchuk è stato colpito dal fatto che i pazienti di entrambi i gruppi stavano effettivamente migliorando. Sottolinea che lo stesso vale per molti prodotti farmaceutici. Negli esperimenti con pazienti postoperatori, ad esempio, i farmaci per il dolore da prescrizione hanno perso metà della loro efficacia quando il paziente non sapeva di aver appena ricevuto un antidolorifico. Uno studio del rizatriptan con emicrania non ha riscontrato differenze statistiche tra un rizatriptan marcato con placebo e un placebo marcato con rizatriptan effettivo.

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Questo articolo è una selezione del numero di maggio della rivista Smithsonian

Ciò che Kaptchuk trovò era qualcosa di simile a un punto vuoto sulla mappa. "Nella ricerca medica, tutti chiedono sempre:" Funziona meglio di un placebo? " Quindi ho posto l'ovvia domanda che nessuno si chiedeva: "Che cos'è un placebo?" E ho capito che nessuno ne aveva mai parlato. "

Per rispondere a questa domanda, ha guardato indietro nella storia. L'incontro di Benjamin Franklin con il carismatico guaritore Franz Friedrich Anton Mesmer divenne una sorta di paradigma. Ipnotizzatore curò i pazienti nella Parigi del 18 ° secolo con una forza invisibile che chiamò "magnetismo animale". Franklin usò una prima versione dello studio con placebo per dimostrare che il magnetismo animale non era una vera forza biologica. L'unico errore di Franklin, credeva Kaptchuk, era smettere di screditare Mesmer, piuttosto che continuare a capire i suoi metodi. La sua prossima domanda avrebbe dovuto essere: "Come fa una forza immaginaria a guarire i malati?"

Kaptchuk si vede riprendere da dove Franklin aveva interrotto. Lavorando con Kelley e altri colleghi, ha scoperto che l'effetto placebo non è un singolo fenomeno ma piuttosto un gruppo di meccanismi correlati. È innescato non solo da falsi prodotti farmaceutici, ma dai simboli e dai rituali della stessa assistenza sanitaria, tutto dalla puntura di un'iniezione alla vista di una persona in camice da laboratorio.

E gli effetti non sono solo immaginari, come si pensava una volta. La risonanza magnetica funzionale e altre nuove tecnologie stanno dimostrando che i placebo, come i veri prodotti farmaceutici, in realtà attivano sostanze neurochimiche come endorfine e dopamina e attivano aree del cervello associate all'analgesia e ad altre forme di sollievo sintomatico. Come risultato di queste scoperte, il placebo sta iniziando a perdere la sua reputazione di losco .

"Nessuno crederebbe alle mie ricerche senza le neuroscienze", mi ha detto Kaptchuk. "La gente chiede: 'Come funziona il placebo?' Voglio dire con rituali e simboli, ma dicono: "No, come funziona davvero?" e io dico: "Oh, sai, dopamina", e poi si sentono meglio ". Per questo motivo, PiPS ha iniziato a sponsorizzare anche la ricerca in genetica.

Dopo l'incontro con Kaptchuk, andai dall'altra parte della città alla Divisione di medicina preventiva a Brigham e al Women's Hospital per vedere la genetista Kathryn Tayo Hall. Hall studia il gene della catecol-O-metiltransferasi (chiamata anche COMT), un enzima che metabolizza la dopamina. In uno studio su pazienti in cura per la sindrome dell'intestino irritabile, ha trovato una forte relazione tra la sensibilità al placebo e la presenza di una variante di enzima COMT associata a livelli globali più alti di dopamina nel cervello. Ha anche trovato una forte relazione tra insensibilità al placebo e una forma ad alta attività della variante dell'enzima COMT associata a livelli più bassi di dopamina. In altre parole, il tipo di enzima COMT posseduto da questi pazienti sembrava determinare se un placebo ha funzionato per loro o meno.

COMT è "il gene placebo"? Hall si affrettò a mettere le sue scoperte nel contesto. "L'aspettativa è che l'effetto placebo sia un nodo che coinvolge molti geni e fattori biosociali", mi ha detto, non solo COMT.

C'è un altro livello in questo, ha sottolineato Hall: i peggiori, le persone con livelli più alti di dopamina, possono esibire maggiori livelli di attenzione e memoria, ma anche maggiori livelli di ansia e affrontano male lo stress. I guerrieri, le persone con livelli più bassi di dopamina, possono mostrare livelli inferiori di attenzione e memoria in condizioni normali, ma le loro capacità aumentano effettivamente sotto stress. Il componente placebo si adatta quindi ai tipi di preoccupante / guerriero come ci si potrebbe aspettare: i peggiori tendono ad essere più sensibili ai placebo; i guerrieri tendono ad essere meno sensibili.

Oltre ad essere un genetista, Hall è un documentarista e un pittore. Ci siamo seduti nel suo ufficio sotto un dipinto che aveva fatto della molecola COMT. Le dissi, un po 'imbarazzata, del mio studio con un solo placebo, non sono sicuro di come avrebbe reagito.

"Fantastico", ha detto, e mi ha mostrato una scatola di pillole omeopatiche che prende per aiutare con dolore al braccio da una vecchia ferita. “Il mio placebo. L'unica cosa che aiuta. "

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Come potrebbe essere il futuro del placebo? Kaptchuk parla dei medici che un giorno prescrivono placebo ai loro pazienti come un modo per trattare determinati sintomi, senza tutti i costi e gli effetti collaterali che possono derivare da prodotti farmaceutici reali. Altri ricercatori, compresi quelli del National Institute of Mental Health, si stanno concentrando sulla capacità del placebo di aiutare i pazienti con sintomi difficili da trattare, come nausea e dolore cronico. Altri ancora hanno parlato dell'utilizzo dei simboli e dei rituali dell'assistenza sanitaria per massimizzare la componente placebo dei trattamenti medici convenzionali.

Hall vorrebbe che la ricerca sul placebo portasse a una medicina più personalizzata; suggerisce che isolare un marcatore genetico potrebbe consentire ai medici di adattare il trattamento al livello individuale di sensibilità del placebo di un paziente. Kelley, da parte sua, spera che la ricerca placebo possa focalizzare la nostra attenzione sulla relazione tra paziente e caregiver, ricordandoci tutto il potere curativo di gentilezza e compassione.

Due settimane dopo il ritorno a casa da Boston, le capsule di scrittura sembravano entrare. Le mie frasi erano imbarazzanti e lente, e non mi piacevano e le diffidavo più che mai, ma non le ho buttate fuori: non volevo ammetterlo nelle auto-relazioni che tenevo, fogli pieni di appunti come "Mignolo invece di cancellare". Quando l'impulso di cancellare il mio lavoro diventava schiacciante, prendevo un paio di capsule extra e le ingoiavo (ero molto, molto oltre il mio dosaggio - aveva in effetti raggiunto i livelli di eccesso di Valley of the Dolls ). "Non devo credere in te", dissi loro, "perché lavorerai comunque."

Una notte, mia figlia di 12 anni iniziò ad avere problemi a dormire. Era arrabbiata per alcune cose che accadevano con gli altri bambini a scuola; ne stavamo parlando, cercando di capire come aiutare al meglio, ma nel frattempo aveva bisogno di riposarsi.

"Vorresti un placebo?" Ho chiesto.

Sembrava interessata. "Come prendi?"

Presi la bottiglia e feci ciò che John Kelley aveva fatto per me nel suo ufficio a Endicott, spiegando le prove scientifiche e mostrandole l'impressionante etichetta. “Placebo aiuta molte persone. Mi ha aiutato e ti aiuterà. ”Prese due delle capsule giallo lucido e in un paio di minuti dormì profondamente.

In piedi sulla soglia, ho stretto altre due capsule nel palmo della mia mano. Li ho fatti saltare in bocca e sono tornato al lavoro.